A PHS… és ami mögötte van

Nagy Ildikó főiskolai tanársegéd

PTE EFK Zalaegerszegi Képzési Központ Fizioterápiás Tanszék

Összefoglalás:

Cél: a témához kapcsolódó elérhető irodalom feldolgozása, az ismeretanyag rendszerezése a kórkép etiológiája, patológiája és terápiája tekintetében.

Módszer: irodalom feldolgozás

Eredmények: bár megalapozott vizsgálati háttérre támaszkodó, a gyakorlat szemszögéből jól használható modellek léteznek a patológiás történések leírására egységes terápiás protokoll nem ismert.

Konkluzió: a hatékony terápia érdekében elengedhetetlen a széleskörű elméleti tájékozottság, nagyon körültekintő betegvizsgálat és a gyakorlati tapasztalat. A terápiás eszköztárból mindig egyénre szabottan kell választanunk és a tapasztalaton alapuló intuíció is elengedhetetlen.

Kulcsszavak: periarthropathia humeroscapularis, rotátor köpeny tendinitis, impingement szindróma, rotátor köpeny szakadás, bursitis subacromiodeltoidea, bursitis calcarea

Bevezetés:

Egy, az USA-ban készült felmérés szerint gyakoriságukat tekintve a válltájék patológiás elváltozásai a mozgásszervi kórképek között a harmadik helyen állnak, mindjárt a derékfájás (LBP) és a nyaki gerinc elváltozásai után. (1)

Ennek ellenére kevés tudományosan megalapozott vizsgálat történt a témában. Nincs egységes állásfoglalás sem az etiológia, sem a patológia, sem a nevezéktan tekintetében és még kevésbé egyeznek a vélemények a terápiás teendőket illetően.

A cikk célja a különböző álláspontok ismertetése, összevetése.

A téma kifejtése:

A klinikumban dolgozó szakember (orvos, fizioterapeuta számára egyaránt) nagy kihívást jelent a válltájékot érintő panasszal érkező beteg esetében a háttérben húzódó patológiás elváltozás pontos kiderítése, feltérképezése. Gyakran a leggondosabb vizsgálat, nagy gyakorlati tapasztalat esetén is bizonytalanságban maradunk és minden bizonnyal ez az oka annak, hogy a Periarthropathia/ Periarthritis Humeroscapularis gyakran szerepel diagnózisként az egészségügyi dokumentációban. Ugyanakkor csak a célzott terápiás eljárások (pl. a gyulladt inak „deep” masszázsa; célzott injectio) jelentenek valódi megoldást és hoznak gyorsabb eredményt, ezért nem mondhatunk le a körültekintő betegvizsgálatról.

A tünetcsoport megnevezése is viták forrása. Konszenzus alapján hazánkban a „periarhtropathia”-t használjuk, ami nem jelent mást, mint „az izület körüli patológiás elváltozás”. Ily módon minden váll tájékot érintő történést ide kellene sorolnunk…Az angol nyelvű közlemények szinte kizárólag a „periarthritis”-t használják, hisz az ide tartozó kórfolyamatok mindegyikében legalább a betegség valamely szakaszában tetten érhető gyulladásos jelenség.

Történeti áttekintés: az első rotátor köpeny inának szakadásáról szóló leírás 1834-ből származik és Smith nevéhez fűződik. Azóta számos neves kutató Dupay, Von Meyer, Codman és napjainkban Neer foglalkozik a témával.

Patofiziológia: A derékfájással kapcsolatosan közismert tény, hogy gyakori előfordulásának okát néhányan abban látják, hogy a lumbális gerinc képletei nem a függőleges terhelésre „teremtődtek”. Talán kevésbé ismert, hogy a vállfájdalmakkal kapcsolatosan is felmerül a gondolat, hogy a válltájék rövid izmai biomechanikailag inkább alkalmasak a 4 lábon járáshoz szükséges stabilizálásra, mint a két lábon állással járó elevációs irányú, hosszú teherkarú terhelésre. A funkcionális működés közben aránytalanul túlterhelődnek a rotátor köpeny izmai.

1. ábra

A tudományos magyarázat szerint jelenleg két megközelítés él és mindkettőnek számos támogatója van:

1.Extrinsic hypothesis

2. Intrinsic hypothesis

                                   Az extrinsic hypothesis

A feltételezés szerint nincs másról szó, mint a rotátor köpeny inainak ismétlődő becsípődéséről a glenohumerális izület különböző képletei közé. A következő 3 impingement szindrómát írják le az érintett képletek alapján:

·         Anterosuperior impingement

·         Posterosuperior impingement

·         Anterointernal impingement

 Anterosuperior impingement

Az „impingement szindróma” kifejezést Neer 1972-ben jegyezte le. Cadavereken végzett vizsgálatok szerint az acromion elülső harmada, a lig. coracoacromiale és az art. acromioclavicularis alkotta ív és a tuberculum maius, sulcus bicipitális közé flexiós és berotációs mozgás közben a m. supraspinatus ina „becsípődik”. Az ismétlődő mechanikai stressz degeneratív tendinitist okoz, mely kiterjedhet a m. infraspinatus inának elülső részére és a m. biceps brachii hosszú fejének inára is.

Neer feltételezése szerint a rotátor köpeny szakadásáért 95%-ban az impingement szindróma a felelős és nem keringési zavar vagy trauma, ahogy azt korábban hitték.

Felrakódásokat figyelt meg az acromion elülső felszíne alatt és azt állította, hogy az acromion formájának és ívének egyes változatai hajlamosítanak az impingement bekövetkeztére.(10)

A későbbi tanulmányok ( Biglianni, Ozaki ) felvetik a tyúk és a tojás problémáját. Azt mondják, hogy az íves és horgas acromion-forma kialakulása éppen a degeneratív folyamat eredménye, ami az osteophyta-enthesophyta felrakódások révén alakul ki, hiszen az életkor előre haladtával gyakoriságuk nő.(11)

Neer az impingement laesiot progresszív folyamatként írja le:

1.      stádium: ödéma, vérzés a túlzott elevációs terhelés következtében, 25 évnél fiatalabbaknál

2.      stádium: fibrosis, a bursát és a rotátor köpenyt érintő tendinitis az ismétlődő mechanikai gyulladások következtében; életkor: 25-40 év

3.      stádium: csontos felrakódások, inkomplett-, komplett szakadások a rot. köpeny és a m. biceps brachii hosszú fejének területén; szinte kizárólag 40 év felett

Ez a modell magyarázhatja az izom bursa felőli rostjainak szakadását, de több kutató szerint a részleges szakadások leggyakrabban a mély szöveteket, az inak izület felőli felszínét érintik.

Posterosuperior impingement

1991-ben Walch tette közzé arthrographiával történt megfigyelését, mely

szerint a vállizület 120˙fokos abdukciója, horizontális abdukciós helyzete és extrém kirotációja mellett ( „dobó atléta mozdulat” ) a labrum glenoidale elmozdul, a glenoidális éles szegély kerül kontaktusba az ín mély rétegével mikrotraumákat, részleges szakadást okozva. További MRI kutatások mindezt megerősítették, így magyarázatként szolgálhat számos sportsérülésre.(14)

Anterointernal impingement

Gerber 1985-ben született CT vizsgálatokon és műtéti megfigyeléseken alapuló magyarázata szerint a kar flexiós-berotációs helyzete mellett a lágyrészképletek a proc, coracoideusba ütközhetnek.

           Az Intrinsic hypothesis

A Von Meyer nevéhez fűződő teória szerint a laesio az inak progresszív, korfüggő degenerációjával magyarázható, amely végül a rotátor köpeny szakadásához vezet. Vizsgálati eredmények egész sora támasztja alá a tényt, hogy a köpeny szakadása ritka 40 éves kor alatt és az esetszám ugrásszerűen nő 50 év fölötti korcsoport körében.

Matsen, Arntz és Lippitt leírt egy folyamat modellt az ismert információk alapján:

A folyamat a Codman által leírt kritikus zónában ( a m. supraspinatus izület felőli felszínén a tapadáshoz közel a tub. majus és a m. biceps brachii hosszú fejének tapadása mellett ) kezdődik. Az ín rostjai a túlterhelés hatására sérülnek, visszahúzódnak, szakadnak ezzel további következményeket okozva:

·         a szomszédos, még intakt rostok terhelése nő

·         rostok választódnak le a csontos tapadási területről csökkentve a köpeny izomzatának erejét

·         az anatómiai viszonyok megváltoztatásával veszélyeztetik az ín rostjainak vérellátását hozzájárulva progresszív lokális ischaemia kialakulásához

·         fennáll annak az esélye, hogy az inak érintkeznek a lytikus enzimeket tartalmazó izületi folyadékkal, így az inak gyógyulási folyamatai zavart szenvednek

A kialakuló hegszövet csökkent rugalmassággal bír növelve a további sérülés esélyét. A regeneráció hiányában a folyamat kiterjedhet érintve az ín teljes vastagságát, túlterhelve a széli részeket. A további rostsérülés már egyre kisebb erőhatásra is bekövetkezik.

Bár a folyamat m. supraspinatus elülső részén kezdődik, típusosan továbbterjed az ín hátulsó területére majd a m. infraspinatus inára is. A rotátor köpeny kiterjedt sérülése rontja annak centralizáló és stabilizáló funkcióját, így bekövetkezhet a humerus fejének superior irányú  elmozdulása és ezzel együtt a m. biceps brachii inának túlterhelődése. Gyakran megfigyelhető ilyen esetekben az ín kiszélesedése illetve krónikus rotátor köpeny elégtelenség esetén annak szakadása.

A további progresszió a tuberculum majustól a tuberculum minus felé halad érintve a sulcus bicipitálist és esetenként a transverzális szalag szakadását okozva. Ezzel a m. biceps brachii hosszú feje medial felé subluxálódhat. Az izületi felszínek kompressziója csökken, ami a m. deltoideus emelő képességét rontja. A folyamat érintheti a m. subscapularist is.

A részleges szakadás az izomkontrakció közben jelentkező fájdalommal jár és az izomműködés reflexes gátlásához vezet. Ez a gátlás és a leváló rostok révén bekövetkező izomerő csökkenés rontja az izmok egyensúlyozó és stabilizáló működését. A funkció romlása oly mértékig fokozódhat, hogy a m. deltoideus húzó hatására a humerus feje fölfelé mozdul el és a képletek becsípődnek a fej és a coracoacromiális ív közé. A lig. coracoacromialera feszítő erők hatnak és növekszik a terhelés a cavitas glenoidale és a labrum felső peremén. Előfordulhat, hogy az ín a humerus fejének centruma alá csúszik, mintegy „gomblyuk” deformítást okozva. A köpeny inai a biomechanikailag fiziológiás kompressziós-depressziós működés helyett emelni fogják a humerus fejét.(1)

n    Összefoglalásként azt mondhatjuk, hogy a rotátor köpeny sérülés extrinsic-, intrinsic és biomechanikai faktorok kombinációjával magyarázható leginkább. Ugyanazon elváltozások egyes esetekben fájdalommal, más esetekben tünet-szegényen zajlanak.(1.)

Korábban ejtettem szót arról, hogy a célzott kezelés miatt fontos a körültekintő betegvizsgálat.

Az ajánlható vizsgálati protokoll a következő:

n  Megtekintés, palpáció (csontok, lágyrészek)

n  Passzív; aktív ROM

n  Járulékos mozgások

n  Funkcionális mozgások, fiziológiás humeroscapuláris ritmus

n  Izomerő vizsgálatok

n  Izometriás tesztek

n  Impingement tesztek

n  Instabilitási tesztek

n  Labrum tesztek

n  Speciális tesztek

n  Differenciál diagnosztika: Cervicalis gerinc, könyök, neurológiai, keringési vizsgálatok

n  Természetesen a pontos kép megrajzolásához a különböző képalkotó eljárások alkalmazása elengedhetetlen. Ismerjük azonban az ezzel kapcsolatos nehézségeket is, a gyakorlati munkában gyakran meg kell elégednünk saját vizsgálati lehetőségeinkkel. Ezért jó ha tudjuk, hogy a  különböző speciális impingement tesztek szenzitivítása a rotátor köpeny sérülései tekintetében 78-100%  között mozog! (1.)

Terápiás teendők

Számos esetben elkerülhetetlen a műtéti beavatkozás, ennek és a hozzá tartozó rehabilitációs kezelésnek a tárgyalása azonban túllép a cikk keretein. Jelen célom elsősorban a konzervatív terápiás lehetőségek tárgyalása, ezen belül a fizioterapeuta által alkalmazandó eljárások állnak a középpontban.

Egységes protokoll ismereteim szerint nem létezik. A nemzetközi ajánlás szerint a gyakorlati szakembernek össze kell vetnie tapasztalatait, a kutatási eredményeket és nem utolsó sorban intuícióit, amikor a különböző terápiás eljárások között válogat.(13)

n  Fájdalom csillapítás

 manuál terápia, elektroteápia

n  Gyulladás csökkentés

 „deep massage”, krioterápia

n  ROM, scapulohumerális ritmus megőrzése

Stretching, manuál terápia, masszázs, ultrahang

Aktív mozgás, subaqualis torna

n  Izomerő, funkcionális képesség megőrzése

Izomerősítés, szerek használata

n  Proprioceptív kezelés

PNF, zárt kinetikus láncú gyakorlatok

n  „Aktivitás-függő” rehabilitáció

Sport sérülések esetén elvárás lehet az edzésterheléshez való visszatérésig rehabilitálni a sérültet. Természetesen az ilyen mértékű funkcionális helyreállítás a hagyományos populáció kezelésétől eltérő szemléletet kíván meg a terapeutától. Általában gyorsabb és erőteljesebb rehabilitációs menetet és speciális eszköztárat alkalmaznak a sport-specifikus mozgások szem előtt tartásával. Ez a témakör szintén túllépi e cikk kereteit.

Végezetül két új terápiás eljárást említek meg, mindkettővel kapcsolatosan bíztatóak a kezdeti tapasztalatok.

n  „Extracorporeal shock wave” terápia

Elektromágnes mágneses terét alkalmazzák elsősorban calcium lerakódások eloszlatására, a fájdalom és a mozgásképesség egyaránt kedvezően változik.(12)

n  „Bupivacaine suprascapular nerve block”

A nervus suprascapuláris indirekt blokádja történik a fossa supraspinata területén.(6)

Tudjuk ezt mindannyian, akik gyógyítással foglalkozuk. Nem hagyhatjuk azonban figyelmen kívül, hogy ez olyasvalaki gondolata, aki korszakalkotó elméletek megalkotója volt…

Irodalomjegyzék:

1.      André Roy: Rotator Cuff Disease. www.emedicine.com/pmr/topic125.htm

2.      Bigliani LU: The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. 1986; 10:228

3.      Brewer BJ: Aging of the rotator cuff. Am J Sports Med 1979 Mar-Apr; 7(2): 102-110

4.      Chard MD, Sattelle LM, Hazleman BL: The long-term outcome of rotator cuff tendinitis study. Br J Rheumatol 1988 Oct; 27( 5): 385-9 (Medline)

5.      Codman EA: The shoulder. In: Thomas T, ed. Rupture of the supraspinatus Tendon and lesion in or About the Subacromial Bursa. Boston: 1934.

6.      Dahan TH, Fortin L, Pelletier M, et al: Double blind randomized clinical trial examining of bupivacaine suprascapular nerve blocks in frozen shoulder. J Rheumatol 2000 June 9 (Medline)

7.      Duplay: Rotator cuff Disease. Arch Gén Méd 1872; 2: 513

8.      Fowler P: Symposium: Shoulder problems in overhead-overuse sports. Sports Med 1979 Mar-Apr; 7 (2): 141-2 (Medline)

9.      Hawkins RH, Dunlop R: Nonoperative treatmant of rotator cuff tears. Clin Orthop 1995. 178-88 (Medline)

10.  Neer CS 2nd: Impingement lesion. Clin Orthop 1983 Mar;(173): 70-7 (Medline)

11.  Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, et al: Tears of the rotator cuff of the shoulderassosiation patological changes int he acromion. A study in cadavera. J Bone Joint Surg Am1985. 1224-30(Medline)

12.  Rompe JD, Rumler F, Hopf C, et al: Extracorporal shock wawe therapy for calcifying tendinitis of shoulder. Clin Orthop 1995 Dec; (321): 196-201(Medline)

13.  van der Heijden GJ, van der Windt DA, de Winter AF: Physioterapy for patients with shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. BMJ 1997 Jul 5; 25-30 (Medline)

14.  Walch G, Liotard JP, Boileau P, Noel E: (Postero-superior glenoid impingement. Another impingement). Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1991; 77(8): 571-4(Medline)